Czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku zakrzepicy żylnej

Dobrze zaprojektowane i dobrze wykonane badanie Schulmana i wsp. (Wydanie z 22 czerwca) w znacznym stopniu przyczynia się do zrozumienia kursu i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ani doskonała dyskusja w tym artykule, ani towarzyszący mu artykuł redakcyjny dr. Hirhha2 nie wskazują jednak na to, że po wycofaniu terapii przeciwzakrzepowej, wydaje się, że występuje nagły wzrost nawrotu zakrzepicy żylnej.
Zgodnie z tabelą 2 w artykule Schulmana i wsp., W grupie pacjentów losowo przydzielonych do leczenia antykoagulacyjnego przez sześć tygodni, najbardziej gwałtowny wzrost częstości nawrotów choroby wystąpił między sześcioma tygodniami a sześcioma miesiącami. W grupie losowo przydzielonej do 6 miesięcy terapii, najbardziej nagły wzrost częstości nawrotów wydawał się występować między 6 a 24 miesiącem. Chociaż Schulman i in. nie zapewniają dalszego podziału czasu nawrotu, ich rysunek sugeruje, że najbardziej gwałtowny wzrost nastąpił natychmiast po sześciu miesiącach.
W swoim artykule wstępnym dr Hirsh omawia trudność przewidywania częstości nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej z powodu wielu zaangażowanych podgrup. Niestety, podgrupy w badaniu Schulman et al. były względnie małe i nie otrzymaliśmy podziału, w ramach podgrup, czasów ponownego wystąpienia. Niemniej jednak, z przeglądu danych jako całości wynika, że najwyższy odsetek nawrotów wystąpił wkrótce po zaprzestaniu leczenia przeciwzakrzepowego, co sugeruje, że dla pacjentów, którzy nie mają zdefiniowanych przejściowych czynników ryzyka, optymalny czas trwania terapii prawdopodobnie dłużej niż sześć miesięcy. Jest to szczególnie prawdziwe w świetle pozornego bezpieczeństwa terapii antykoagulantami w umiarkowanych celach dla międzynarodowego współczynnika znormalizowanego w tym i wielu innych ostatnich badaniach. Być może przyszłe badania powinny koncentrować się nie na skuteczności krótszych okresów leczenia przeciwzakrzepowego, ale na bezpieczeństwie długotrwałego leczenia.
Kayvon Safavi, MD, MPH
St Luke s Medical Center, Milwaukee, WI 53215
2 Referencje1. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, i in. Porównanie sześciu tygodni z sześciomiesięczną doustną terapią przeciwzakrzepową po pierwszym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. N Engl J Med 1995; 332: 1661-1665
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hirsh J. Optymalny czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku zakrzepicy żylnej. N Engl J Med 1995; 332: 1710-1711
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Schulman i in. wyciągnąć wniosek, że sześciomiesięczna terapia doustnym antykoagulantem w porównaniu z sześcioma tygodniami takiej terapii prowadzi do większego zmniejszenia częstości nawrotów zakrzepowo-zatorowych. Ponieważ, zgodnie z ich danymi, ryzyko nawrotu po przerwaniu leczenia przeciwzakrzepowego jest znacznie większe niż ryzyko dużego krwawienia podczas leczenia, można logicznie wyciągnąć wniosek, że każdy pacjent z chorobą zakrzepowo-zatorową powinien otrzymywać przez całe życie leczenie przeciwzakrzepowe. Widzę jednak wbudowane uprzedzenia na korzyść sześciomiesięcznej grupy w tym badaniu i zastanawiam się, czy Schulman i in. są uzasadnione w złożeniu ogólnego oświadczenia, że sześć miesięcy leczenia przeciwzakrzepowego jest lepsze niż sześć tygodni.
Po pierwsze, jak twierdzą autorzy, nie było różnicy w skumulowanej częstości nawrotów po sześciu miesiącach, kiedy leczenie przerwano w obu grupach Pytanie brzmi, czy dłuższy czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego zapobiega nawrotom choroby zakrzepowo-zatorowej u niektórych pacjentów, czy tylko ją odracza. Aby wyeliminować błąd systematyczny, autorzy powinni obliczyć częstość nawrotów od czasu przerwania leczenia (tj. Przez okres 22,5 miesiąca w grupie 6-tygodniowej, ale tylko 18 miesięcy w grupie 6-miesięcznej).
Po drugie, w grupie 6-tygodniowej było więcej chorych na raka niż w grupie 6-miesięcznej (31 vs. 23). Powszechnie wiadomo, że u pacjentów z nowotworem występuje wysokie ryzyko nawrotu choroby zakrzepowo-zatorowej, a leczenie przeciwzakrzepowe jest nieskuteczne w zapobieganiu chorobie zakrzepowo-zatorowej w tej podgrupie.
Po trzecie, więcej pacjentów w grupie 6-miesięcznej otrzymywało leczenie trombolityczne (17, vs. 5 w grupie 6-tygodniowej). Jeśli leczenie trombolityczne jest skuteczne, może zmniejszyć utratę wartości i nawrót zakrzepicy w żyle ipsilateralnej.
Wreszcie, tabela 3 ich artykułu pokazuje, że nie było istotnych różnic w nawrocie zakrzepu z zatorami w podgrupach pacjentów, którzy mieli tymczasowe czynniki ryzyka lub którzy początkowo mieli zatorowość płucną. Istotne różnice stwierdzono jednak w podgrupach pacjentów, którzy mieli stałe czynniki ryzyka i początkowo mieli zakrzepicę żył głębokich. Te podgrupy powinny być poddane dalszej analizie, aby sprawdzić, czy wzrost częstości nawrotów w grupie 6-tygodniowej był spowodowany nieefektywną antykoagulacją (19,1% pacjentów w grupie 6-tygodniowej miało nieskuteczne leczenie przeciwzakrzepowe, w porównaniu z 6,6% w ciągu sześciu miesięcy grupa; P <0,001).
Jeśli autorzy wyeliminują z analizy pacjentów chorych na raka, tych, którzy otrzymali terapię trombolityczną, i tych, u których leczenie przeciwzakrzepowe było nieskuteczne i nadal znajduje się statystycznie istotna różnica między obiema grupami leczenia, wówczas będą uzasadnione, stwierdzając, że sześć miesięcy leczenia przeciwzakrzepowego przewyższa sześć tygodni takiej terapii u pacjentów, którzy mają stałe czynniki ryzyka i występują z zakrzepicą żył głębokich.
A. Majid Shojania, MD
Szpital św. Bonifacego w Winnipeg, MB R2H 2A6, Kanada
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Safavi zastanawia się nad możliwym odbiciem po zaprzestaniu leczenia po sześciu miesiącach. W pierwszym miesiącu po odstawieniu leczenia przeciwzakrzepowego w sześciomiesięcznej grupie wystąpiło siedem powtarzających się zdarzeń. W ciągu kolejnych czterech miesięcy miało miejsce kolejne 10 wydarzeń lub 2,5 miesięcznie. Jest więc możliwe, że w siódmym miesiącu nastąpiło odbijanie od czterech do pięciu nawrotów. Chociaż istnieją biochemiczne dowody na stan nadkrzepliwości, ze wzrostem liczby fragmentów protrombiny F1 + 2 i kompleksów trombina-antytrombina III po nagłym wycofaniu środków przeciwzakrzepowych 1, bardzo trudno jest wykazać kliniczne znaczenie tego stanu. Długoterminowa terapia antykoagulacyjna jest z pewnością interesująca u pacjentów wysokiego ryzyka, a leczenie niskimi dawkami warfaryny po pierwszych sześciu miesiącach powinno być oceniane.
W odpowiedzi na dr Shojanię, nie podajemy w naszym artykule, że sześć miesięcy leczenia przeciwzakrzepowego jest lepsze niż sześć tygodni, tyle że liczba nawrotów jest zmniejszona przy dłuższym okresie leczenia Ponadto niewłaściwe byłoby porównywanie nawrotów w grupach dopiero po przerwaniu leczenia. Po pierwsze, grupy będą porównywane w różnych okresa
[przypisy: przychodnia stomatologiczna warszawa, dystymia leczenie, ipilimumab cena ]

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Powiązane tematy z artykułem: dystymia leczenie ipilimumab cena przychodnia stomatologiczna warszawa