Wpływ wymogu uzyskania uprzedniej zgody na stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Smalley i in. (Wydanie z 15 czerwca) skutecznie wykazało, że wymogi uzyskania uprzedniej zgody są opłacalne w odniesieniu do wydatków na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Prawidłowo stwierdzają, że NLPZ mają podobną skuteczność, ale błędnie twierdzą, że są równoważne pod względem bezpieczeństwa.
Dwa z wymienionych preparatów generycznych (fenoprofen i fenylobutazon) mają wyższy wskaźnik ciężkiego działania toksycznego na narządy niż inne NLPZ.23 Fenoprofen powoduje śródmiąższowe zapalenie nerek częściej niż inne NLPZ, które są w tej samej klasie chemicznej co fenoprofen lub w innej klasie. 3 Fenylbutazon jest dobrze znany ze znacznie większego ryzyka wywołania potencjalnie nieodwracalnej supresji szpiku kostnego niż jakikolwiek inny NLPZ. Ta poważna toksyczność spowodowała przeniesienie fenylobutazonu na obszar zainteresowania historycznego.4
Można sobie wyobrazić, że wymóg, by dostawcy uzyskali uprzednie zatwierdzenie przed przepisaniem preparatów, które nie są dostępne w formie generycznej, stanowiłby zachętę do stosowania większej ilości substancji toksycznych, jeżeli leki te znajdowały się na listach zatwierdzonych leków.
W obecnym pędzie, aby przyjąć więcej środków ograniczających koszty, musimy zapewnić, że istnieją również skuteczne kontrole bezpieczeństwa, które wymagają uprzedniej zgody, zanim zastosowany zostanie równie skuteczny, ale bardziej toksyczny preparat. Ewentualnie leki takie jak fenoprofen i fenylobutazon powinny zostać wyeliminowane z listy leków zatwierdzonych do refundacji ubezpieczenia.
David F. Lehmann, MD, Pharm.D.
Centrum Zdrowia Uniwersytetu Stanowego w Nowym Jorku, Syracuse, NY 13210
4 Referencje1. Smalley WE, Griffin MR, walczył z RL, Sullivan L, Ray WA. Wpływ wymogu uzyskania uprzedniej zgody na stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez pacjentów Medicaid. N Engl J Med 1995; 332: 1612-1617
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Insel PA. Środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe oraz leki przeciwzapalne: leki stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i dny moczanowej. W: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P., wyd. Goodman i Gilman to farmakologiczne podstawy terapii. 8 ed. New York: Pergamon Press, 1990: 654-5.
Google Scholar
3. Garella S, Matarese RA. Działania niepożądane prostaglandyn i kliniczne działania niepożądane niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Medicine (Baltimore) 1984; 63: 165-181
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Kwiat RJ, Moncada S, Vane JR. Środki przeciwbólowe – leki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne: leki stosowane w leczeniu dny moczanowej. W: Gilman AG, Goodman LS, Gilman A, wyd. Goodman i Gilman to farmakologiczne podstawy terapii. 6 ed. Nowy Jork: Macmillan, 1980: 698-700.
Google Scholar
W odniesieniu do artykułu Smalley i wsp., Jakie kryteria zastosowała pielęgniarka Medicaid, aby uchylić przepisaną decyzję lekarza prowadzącego. Co spowodowało nagły spadek stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Czy było mniej recept lub więcej odrzuceń. Ile oszczędności stanowiło jedynie przekazanie wydatków pacjentom z Medicaid, którzy kupili bezzwrotne, nieopłacalne alternatywy.
Zakładam, że wyniki pacjentów nie zostały zmierzone, ponieważ uznano je za nieistotne w porównaniu z korzyściami finansowymi.
Harvey S Frey, MD, Ph.D.
552 12th St., Santa Monica, CA 90402
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgodnie z sugestią dr Lehmanna, polityka uprzedniej autoryzacji zmieniła schematy używania określonych NLPZ. Najbardziej widoczną zmianą był wyraźny wzrost użycia ibuprofenu (z 5,2-dniowej podaży na osobę rocznie w wyniku rejestracji Medicaid w roku poprzedzającym realizację polityki uprzedniego zezwolenia na dostawę 7,2-dniową na osobę rocznie w roku). dwa lata po wdrożeniu). Ostatnie dane epidemiologiczne sugerują, że zmiana ta powinna być korzystna, ponieważ ibuprofen konsekwentnie wiąże się ze stosunkowo niskim odsetkiem krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, z najczęstszych poważnych skutków toksycznych NLPZ.
Inne zmiany są trudniejsze do oceny, ponieważ obejmują leki z nadmiarem doniesień o pewnych szkodliwych skutkach2, ale bez potwierdzających, dobrze kontrolowanych badań. Stosowanie diklofenaku (dla którego istnieją przypadki hepatotoksyczności) zmniejszyło się z 0,6 do 0,4 dnia na osobę rocznie, stosowanie piroksykamu (doniesienia o reakcjach dermatologicznych) zmniejszyło się z 2,5 do 0,4 dnia, stosowanie indometacyny (zgłoszenia z lekami przeciwnadciśnieniowymi) wzrosła z 0,7 do 0,9 dnia, a stosowanie fenoprofenu (doniesienia o śródmiąższowym zapaleniu nerek) zwiększyło się z 0,9 do 1,8 dnia. Stosowanie fenylbutazonu (który może powodować dyskrazje krwi) było rzadkie przed i po zmianie polityki (0,02 dnia w każdym okresie). Bez danych epidemiologicznych z dobrze kontrolowanych badań nie można ocenić ogólnych skutków klinicznych takich zmian (niektóre z pozoru korzystne i niektóre niekorzystne), co podkreśla potrzebę zebrania lepszych danych ilościowych dotyczących względnego bezpieczeństwa leków w tej samej klasie terapeutycznej.3
Spekulowaliśmy, że spadek ogólnego stosowania NLPZ, odnotowany przez dr Freya, był związany z umiarkowaną skutecznością tych związków. Spekulacje te zostały wzmocnione przez niedawne przewartościowanie leczenia bólu mięśniowo-szkieletowego, które obecnie zalecają zmniejszenie roli NLPZ [4] oraz sugestie dotyczące niedawnej tendencji do zmniejszania stosowania NLPZ w czasie.5. Jeśli chodzi o wyniki pacjentów, zgadzamy się z Dr. Freyem. że są to ważne punkty końcowe. Dokonaliśmy oceny wykorzystania opieki medycznej w leczeniu chorób układu mięśniowo-szkieletowego i nie znaleźliśmy dowodów na gorszą kontrolę po wdrożeniu polityki uprzedniego wydawania zezwoleń. Niestety, w naszym badaniu retrospektywnym, przeprowadzonym wiele lat po wdrożeniu polityki, nie mogliśmy bezpośrednio ocenić pacjentów przed i po wdrożeniu polityki. Ograniczenie to podkreśla konieczność wprowadzenia przepisów dotyczących oceny skutków zmian w polityce, gdy są one wdrażane, w szczególności w związku z tym, że coraz częściej stosuje się polityki mające na celu zmianę świadczenia opieki zdrowotnej.
Walter E. Smalley, MD
Marie R. Griffin, MD, MPH
Wayne A. Ray, Ph.D.
Vanderbilt School of Medicine, Nashville, TN 37232-2637
5 Referencje1. Langman MJ, Weil J, Wainwright P, i in. Ryzyko krwawienia wrzodu trawiennego związanego z pojedynczymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Lancet 1994; 343: 1075-1078
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Brooks PM, Day RO. Niesteroidowe leki przeciwzapalne – różnice i podobieństwa. N Engl J Med 1991; 324: 1716-1725
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ray WA, Griffin MR, Avorn J. Ocena leków po ich zatwierdzeniu do użytku kliniczn
[hasła pokrewne: zniżki dla krwiodawców, co leczy neurolog, złamanie monteggia ]

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Powiązane tematy z artykułem: co leczy neurolog złamanie monteggia zniżki dla krwiodawców